MEDDAHI Fares
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Introduction :
L'aménorrhée est l'absence des règles ou menstruation. Le plus souvent, la grossesse en est la cause. Dans les autres cas, l’aménorrhée peut être l'unique symptôme d'une pathologie ou au contraire, un parmi de nombreux autres. La recherche de la cause d’une aménorrhée nécessite rarement des examens nombreux, mais la prise en charge thérapeutique est parfois plus délicate. On peut également parler d'aménorrhée provoquée lorsqu'un traitement hormonal est actif : pilule, etc.I - Définition
L’aménorrhée se définit comme une absence de règles. Il existe deux types d'aménorrhée :- L’aménorrhée primaire : c’est-à-dire l'absence de règles chez une adolescente ou une femme n'ayant jamais eu de règles. Cette absence de règles de l'adolescente devra être distinguée du retard pubertaire. En pratique, cela signifie la non apparition des premières règles avant l'âge de seize ans ;
- L’aménorrhée secondaire : ou absence de règles de plus de trois mois chez une femme déjà réglée.
II - Conditions nécessaires pour la menstruation
o Cycle menstruel et hormonal
La menstruation ne peut survenir que si :
o la femme présente un bon équilibre physique (indemne de maladie grave) et psychique ;
o l'hypothalamus est présent et libère de façon cyclique de la Gn-RH ;
o l'hypophyse est présente et répond à la stimulation hypothalamique par libération coordonnée de
o l'hormone folliculo-stimulante (FSH) et de l'Hormone lutéinisante (LH) ;
o un ovaire est présent avec des follicules primaires répondant à la stimulation hypophysaire par libération d'estradiol ;
o un follicule primaire se transforme en follicule secondaire, puis tertiaire et enfin follicule de De Graaf ;
o le follicule de De Graaf émet un ovule (ovulation) ;
o l’ovulation est suivie de la sécrétion de progestérone par le corps jaune ;
o les rétro-contrôles hormonaux entre l’ovaire, l’hypophyse et l’hypothalamus ne sont pas entravés par
des sécrétions hormonales inappropriées ;
o un utérus est présent avec une cavité utérine recouverte d’un endomètre répondant à la stimulation
ovarienne. Cette cavité utérine devant communiquer avec le vagin ;
o l’absence de grossesse entraîne la destruction du corps jaune avec baisse brutale de la sécrétion
ovarienne d’estradiol et de progestérone ;
o le vagin est présent et ne présente pas d’obstacle à l’écoulement de la menstruation.
III - Diagnostic
Le but de l’examen clinique et des examens complémentaires est de localiser l’organe responsable. En
fonction de l’organe en cause, on distingue :
- aménorrhée vaginale
- aménorrhée utérine
- aménorrhée ovarienne
- aménorrhée hypophysaire
- aménorrhée hypothalamique
- aménorrhée supra-hypothalamique
Tous les examens ne sont pas à faire systématiquement. Parfois même, aucun examen biologique n’est
nécessaire pour aboutir au diagnostic. Les examens complémentaires sont fonction de l’interrogatoire et des
constatations de l’examen clinique.
1) - Interrogatoire
Âge de la patiente
Antécédents personnels médicaux : Tuberculose- maladies endocrinienne, chimiothérapie,
radiothérapie
Antécédents personnels chirurgicaux : petit bassin.
Antécédents familiaux: age de la puberté et de la ménarche chez la mère et les sœurs, pathologies
familiales.
Prise médicamenteuse.
Recherche de signes fonctionnelles : anosmie (syndrome de Kallmann), céphalées et troubles
visuels(pathologies hypophysaire), galactorrhée (hyperprolactinemie), bouffés de chaleur
(ménopause), douleurs cycliques (hématocolpos, hématométrie).
Contexte nutritionnel et psychologique (entourage familiale).
2) - Examen physique
L’examen physique apprécie :
- le poids et la taille, avec l'indice de masse corporelle (IMC) ;
- la présence ou l’absence de glandes mammaires ;
- la présence d’un écoulement mammaire ;
- la présence d’organes génitaux externes normaux ;
- la présence d’un vagin et d’un utérus ;
- la présence et la répartition de la pilosité.
La palpation recherche :
- une masse annexielle ;
- un gros utérus ;
- un goître thyroïdien.
3) - Examens complémentaires
*) - Courbe de température : Une courbe de température peut donner des informations sur le
fonctionnement ovarien.
*) – Biologiques : Les dosages hormonaux de : FSH, LH, prolactine, testostérone, thyréostimuline (TSH),
œstradiol, progestérone.
*) - Échographie : vérifie la présence d’un utérus ou d’anomalie de celui-ci ;recherche la présence d'ovaires
polykystiques (OPK) ; examine l’appareil urinaire.
*) - Hystérographie : L’exploration de la cavité utérine par hystérographie est parfois nécessaire pour
apprécier la présence de synéchie.
IV - Synthèse
a) - Aménorrhée primaire :
Il s’agit des aménorrhées survenant chez des femmes qui n’ont jamais eu
de règles. Schématiquement, dans le cas des aménorrhées primaires, l’examen clinique et les
examens biologiques permettent de les diviser en quatre groupes :
- Présence d’utérus et glandes mammaires développées
- Présence d’utérus et glandes mammaires peu développées ou absentes
- Absence d’utérus et glandes mammaires développées
- Absence d’utérus et absence de glandes mammaires.
b) - Aménorrhée secondaire :
Il s’agit d’aménorrhée survenant chez une femme ayant déjà eu des
règles. Une aménorrhée n'est étudiée médicalement que pour une absence de règle d'au moins trois
mois.
V - Causes
A - Aménorrhée primaire
Présence d’utérus et glandes mammaires développées
- imperforation de l'hymen ;
- cloison vaginale transversale ;
- aplasie vaginale.
Présence d’utérus et glandes mammaires peu développées ou absentes : Exemples : syndrome
de Turner, syndrome de Rokitansky-Küster-Hauser.
Absence d’utérus et glandes mammaires développées : Syndrome de féminisation testiculaire
Le syndrome de féminisation testiculaire est le nom donné à la pathologie en rapport avec l’absence
totale de récepteur aux androgènes. C’est une des formes depseudohermaphrodisme masculin
par insensibilité aux androgènes ; syndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser.
Absence d’utérus et absence de glandes mammaires : Devant une personne dont l’aspect
physique (le phénotype) est féminin mais qui ne présente à l’examen clinique ni développement
mammaire ni organes génitaux internes, il faut demander un caryotype afin de s’assurer que
le génotype de cette personne est bien XX. Si le caryotype fait apparaître les chromosomes XY, soit
ceux d’un homme, on a affaire à un pseudohermaphrodisme masculin. Celui-ci peut être provoqué
par trois mécanismes différents : les déficits de synthèse de testostérone ; une insensibilité
périphérique aux androgènes ; un syndrome de persistance des canaux de Müller.
B - Aménorrhée secondaire
Une femme précédemment réglée peut subir une absence de menstruations. L'aménorrhée est alors
appelée secondaire.
Hystérectomie : L'hystérectomie ou ablation de l'utérus entraîne l'arrêt des menstruations.
Corticosurrénalome : Il s'agit d'une tumeur peu courante qui se développe à partir du cortex de
la glande surrénale (ou corticosurrénale) et qui peut provoquer une aménorrhée.
Syndrome des ovaires polykystiques
Atteinte hypothalamo-hypophysaire : L'aménorrhée hypothalamo-hypophysaire peut être
d'origine fonctionnelle (AHF), organique ou médicamenteuse :
- adénome à prolactine
- iatrogène (molécules anti-dopaminergiques hyperprolactinémiantes)
- syndrome de Sheehan
- anorexie mentale
- malnutrition
- détresse psychologique
- utilisation d'antidépresseurs
Grossesse et allaitement : La grossesse est la première cause d'absence de règles chez une
femme en âge de procréer. Après l'accouchement, l'aménorrhée se poursuit en cas d'allaitement
exclusif (aménorrhée de lactation).
Ménopause : La ménopause constitue l'évolution habituelle du cycle chez la femme à partir
d'environ 50 ans. Mais certaines ménopauses sont précoces (avant 40 ans, souvent de cause
génétique et familiale) ou induites (ablation des ovaires, anti-œstrogène).
Anorexie mentale : Devant une aménorrhée de plus de trois mois chez une jeune fille ou une
jeune femme qui a déjà eu des cycles normaux, en association avec une perte de poids ou une
peur de prendre du poids et sans autre signe clinique ou paraclinique associé, il faut penser à
une anorexie mentale. L'aménorrhée est classique lorsque la femme est dans un état
de dénutrition, que cette dernière soit secondaire à une maladie, à un problème social ou à une
anorexie mentale.
Autre :
Toute maladie grave, y compris psychologique ou psychiatrique, peut provoquer une
aménorrhée. Elle est présente chez un peu moins de 50 % des athlètes de haut niveau tant que l'activité
sportive est maintenue, essentiellement chez les coureuses de fond et chez les gymnastes. Les
irrégularités du cycle apparaissent chez près de quatre sportives sur cinq.
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