MEDDAHI Fares
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I) DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE.
Gastro-entérite aiguë (GEA).Autres infections causant une diarrhée (infection urinaire, otites moyennes aiguës, pneumopathie).
Cause chirurgicale (sténose du pylore, occlusion intestinale).
Cause rénale (tubulopathie, diabète insipide, diabète sucré).
Insuffisance surrénalienne.
Causes cutanées (brûlures).
« Coup de chaleur ».
II) FACTEURS FAVORISANTS.
Répartition de l'eau (76 % à 60 % du poids d'un nourrisson).Importance des pertes insensibles :
o perspiration cutanée et respiration : 45 ml/kilo/jours.
o Perte digestive : 5 à 10 ml/kilo/jours. o Perte urinaire : 50 à 75 ml/kilo/jours.
o Sueurs : 25 ml/kilo/jours.
o Hyperthermie : 5 ml/kilo/jours par degré > 37° 5.
Immaturité rénale (limitation du pouvoir de concentration des urines).
Dépendance de l'environnement.
Tout déséquilibre liquidien par diminution des apports ou augmentations des pertes = déshydratation du nourrisson = 2 complications : collapsus (choc hypovolémique), troubles métaboliques.
III) DIAGNOSTIC CLINIQUE.
A) Interrogatoire.
Date et début des troubles.Dernier poids connu.
Aspect et nombre des selles.
Existence de vomissements associés.
Antécédents.
Traitement diététique et médicament associé.
B) Reconnaître la déshydratation.
Signes de déshydratation extracellulaire : plis cutané, hypotonie des globes oculaires, fontanelle déprimée, oligurie, cernes oculaires.Signes de déshydratation intracellulaire : soif, sécheresse des muqueuses, somnolence, fièvre.
Le collapsus ou choc hypovolémique : marbrures, tachycardie, hypotension artérielle, temps de recoloration cutanée > 3 ‘’.
Dans les diarrhées moyennes et sévères, les tableaux sont mixtes.
C) Évaluer la gravité.
Apprécier l'importance de la perte de poids = fondamentale chiffrée en % de perte de poids :
(Poids antérieur - poids actuel)
--------------------------------------
Poids antérieur
<5 % de perte de poids = déshydratation mineure. o Soif.
o Réhydratation orale.
5-10 % de perte de poids = déshydratation moyenne.
o Pli cutané.
o Fontanelle déprimée.
o Cerne oculaire.
o Tachycardie.
o Réhydratation orale.
> 10 % de perte de poids = déshydratation sévère.
o Collapsus.
o Acidose.
o Réhydratation intraveineuse.
IV) DIAGNISTIC BIOLOGIQUE.
Pas d'examens complémentaires si déshydratation mineure ou moyenne sans risque de collapsus.Examen biologique si formes sévères :
o dosage des électrolytes sanguins (ionogramme).
-Natrémie = guide la thérapeutique.
-Kaliémie = toujours l'interpréter en fonction du degré d'acidose.
o Apprécier la fonction rénale : insuffisance rénale fonctionnelle (urée, créat).
o Rechercher une hémoconcentration :
-dosage de la protidémie (augmentation).
-Dosage de l'hématocrite (augmentation).
Rechercher une acidose : gaz du sang, pH capillaire.
Analyse des premières urines : pH, densité urinaire (normale > 10 %), Natriurése.
+/- NFS, CRP, glycémie.
V) TRAITEMENT.
A) Formes mineures et moyennes.
Réhydratation orale.Réhydratation intraveineuse si refus de boire, vomissements incoercibles.
B) Formes sévères avec collapsus.
Déchocage, intraveineuse en urgence :o Accessibilité du réseau veineux souvent difficile (jugulaire externe, sinus veineux longitudinal supérieur, voix intra osseuse).
o Surveillance en continu de la fréquence cardiaque, fréquence respiratoire (scope).
o Surveillance de la diurèse (sachet de recueil urinaire).
o Remplissage rapide à la seringue (poussée manuellement) de 10 à 20 ml/kilo de SSI, à répéter jusqu'à amélioration franche de l'état hémodynamique.
o Oxygène (lunettes).
Poursuivre la réhydratation intraveineuse.
Perfuser la moitié de la perte de poids en 6 heures par du SGI 5 % + 2 à 3 g/litre de NaCl 20 % + 1,5 à 2 g/litre de Kcl 10 % (après une première miction pour le Kcl).
Puis l'autre moitié + les besoins de base (110 ml/kilo) les 18 heures suivantes.
Si hypernatrémie = réhydratation plus prudente et plus lente (risque neurologique = oedème cérébral, convulsions : NaCl 20 %).
Si hyponatrémie (< 120 mmol) : correction du déficit sodé.
VI) COMPLICATIONS.
Convulsions.Thrombophlébite cérébrale.
Hématome sous dural.
Acidose métabolique (si grosse acidose = bicarbonate).
Collapsus sévère, mort.
Insuffisance rénale organique.
VII) SURVEILLANCE.
Contrôle de l'état hémodynamique.Poids/12 heures voir /6 heures.
État neurologique.
État infectieux (T°).
Biologie (ionogramme/8 heures si hyper ou hyponatrémie jusqu'à normalisation).
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