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L’introduction :
Les infections nosocomiales ou infections associée aux soins(IAS) sont des infections qui posent un problème de santé publique dans le monde et en particulier en Algérie. Elles se caractérisent par leur gravité, ainsi que l’absentéisme, les séquelles et parfois le décès qu’elles engendrent .Les IAS ont un coût qui est directement liée à leur incidence. Elles ne sont cependant pas une fatalité puisqu’elles peuvent être prévenues et sont évitable dans 30% des cas.I. L’infection (rappel) :
1. Définition :
Est l’ensemble des troubles provoqués par la pénétration et le développement des germes dans un organisme humain ou animal.2. Types d’infection :
De façon schématique, on peut distinguer deux types d’infection selon la localisation de l’infection :L’infection locale : qui se traduit par :
Des signes locaux : douleur locale, chaleur locale, rougeur locale, tuméfaction.
Des signes généraux de façon inconstante, notamment de la fièvre.
Ex : furoncle, panaris….
L’infection générale : se traduit par des signes généraux : impression de malaise, élévation conjointe du pouls et de la température. C’est le cas des septicémies.
Et on peut aussi classer l’infection selon son origine en deux types :
Infection endogène : les germes les plus fréquemment en cause sont ceux de la coproflore, ces germes sont des hôtes habituels du tube digestif,
mais en situation pathologique, ces germes sont susceptibles de :
Passer directement dans le flux sanguin et d’entrainer une bactériémie ou une septicémie.
Coloniser, hors de leur issue du tube digestif, les sites qui leur offrent des conditions écologiques favorables.
La lutte préventive contre l’infection endogène est difficile, elle passe surtout par le respect des moyens de lutte propres au malade et la préservation des flores normales.
Infection exogène : elle est due à des germes apportés par d’autres malades et par le personnel soignant. L’infection exogène est plus facile à combattre :
• L’hygiène personnelle
• La prévention
• Les mesures de décontamination.
3. Les agents infectieux :
• Les virus• Les champignons
• Les bactéries
4. Les réservoirs des germes :
Peuvent être classés en deux grands types :• Le malade lui-même
• L’environnement : c'est-à-dire les autres malades mais aussi les porteurs sains et notamment le personnel soignant.
Les supports de ces germes sont variés :
Poussières de l’air ambiant.
Gouttelettes
Mains
Objet de literie
Linge hospitalier
Instrument de diagnostic et de traitement
Aliment et eau.
5. Les voies de transmission :
Essentiellement par deux voies : Aéroportée
Manuportée.
6. Les portes d’entrée : Sont multiples, naturelles ou crées :
Voie respiratoire Voie digestives
Voie urinaire
Voie vaginale
Voie placentaire
Piqure cutanée (insecte, aiguille...)
7. Facteurs influençant l’infection :
L’apport ou la présence d’un germe ne signifie pas schématiquement le développement d’une infection.L’éventuelle apparition de celle-ci dépend en effet de caractères propres au germe lui-même et au malade.
Il s’agit :
Du nombre des germes inoculés.
De la diversité des germes inoculés.
Des propriétés spécifiques de chacune des espèces microbiennes inoculées (virulence et résistance aux antibiotiques).
II. l’infection en chirurgie :
1. Définition :
on entend par une infection en chirurgie toute infection qui survienne après un traumatisme ou acte chirurgical que se soit du site opératoire ou bien associe aux soins.2. Les infections associées aux soins en chirurgie :
Les infections du site opératoire constituent l’essentiel des IAS en chirurgie, elles sont suivies par les infections urinaires, les infections sur cathéters et enfin plus rarement les infections respiratoires liées à la réanimation du patient.a-Les infections du site opératoire (ISO)
1. Définitions : Critères diagnostiques d’une infection du site chirurgical établis par les CDC
CDC : Centers for disease control and prevention
1.1. Infection superficielle : Infection survenant dans les 30 jours suivant l'intervention et afféctant la peau, les tissus sous cutanés ou situés au dessus de l'aponévrose. Elle est définie par un écoulement purulent de l'incision ou du drain ou par l'isolement d'un germe de la culture de l'écoulement d'une plaie fermée ou par simple affirmation du médecin ou du chirurgien.
1.2. Infection profonde : Infection survenant dans les 30 jours suivant l'intervention ou dans l'année, s' il y a eu mise en place de matériel étranger, intéressant les tissus ou espèces situés au niveau ou au dessous de l'aponévrose. Elle est définie par :
- un écoulement purulent provenant d'un drain sous aponévrotique.
- ou par la présence d'un des signes suivants : Déhiscence spontanée de la plaie, ouverte par le chirurgien en cas de fièvre >38°C, de douleur localisée, de sensibilité à la palpation (sauf si la culture de Frottis de plaie est négative)
- ou un abcès ou autres signes d'infection observés lors d'intervention chirurgicale ou d'un examen histologique.
- ou par simple affirmation du chirurgien.
1.3. Infection de l'organe ou du site : Infection survenant dans les 30 jours suivant l'intervention, ou dans l'année, s'il y a eu mise en place de matériel étranger, impliquant les organes ou espaces ouvert ou manipulés durant l'intervention (autres que l'incision). Elle est définie par la présence de pus, ou de germe isolé au niveau de l'organe ou du site, ou de signes évidents d'infection impliquant l'organe ou le site, ou par simple affirmation clinique.
2. Agents responsables : Les cocci Gram positifs sont responsables de 70% des ISO. La nature des bactéries dépend du type de chirurgie, du site opératoire, de l'ATB prophylaxie, de la survenue d'éventuelles épidémies, de l'écologie locale. L'infection est très souvent polymicrobienne.
3. Physiopathologie :
3.1. Facteurs de risque :
Terrain : âge extrêmes, maladies sous jacentes, obésité, infections préalables et ou concomitantes, malnutrition, diabète, immunodépression, état de choc, traitement ATB prolongé, état général du patient au moment de l'intervention.
Type de chirurgie.
Durée de séjour préopératoire : une hospitalisation préopératoire prolongée est un facteur de risque important.
Préparation préopératoire : temps fondamental très souvent négligé (hygiène corporelle, dépilation et délai avant l'intervention).
Intervention : type de champs utilisés, expérience de l'équipe chirurgicale, qualité de l'hémostase, durée de l'intervention, présence d'hématome, drainage des plaies opératoires, chronologie de l'acte dans le programme opératoire, nombre de personnes dans la salle d'intervention, intervention itérative, contexte d'urgence, sont autant d'éléments déterminants.
3.2. Mécanisme : La contamination intervient au cours de l'acte opératoire elle est manuportée, accessoirement liée à l'environnement. Plusieurs facteurs la facilitent : nécrose tissulaire, sérosité, corps étranger, implant, inoculum bactérien important, mauvaise vascularisation.
4. Prévention des Infections du site opératoire :
Hygiène des mains
Réduction du risque d’ISO :
• Le séjour préopératoire court
• La douche désinfectante avant l’intervention
• Rasage au minimum
• Eviter la contamination du site opératoire
• Technique chirurgicale
• Durée de l’intervention
• Soins lors d’intervention chez le sujet âgé, diabétique..
• Bonne technique de coagulation 12
• Le rechauffement du patient
• L’antibioprophylaxie
• Informer le chirurgien sur son propre taux d’iso
Autres mesures permettant la réduction des ISO
• La tenue du personnel du bloc
• Le bloc opératoire : Dans la salle et au cours de l’intervention chirurgicale, une certaine discipline est de rigueur :
Pas de discussions inutiles, bavardage
concentration
organisation dans le travail, gain de temps
• La circulation au Bloc opératoire
• L’environnement :
Les murs et le sol : sont régulièrement nettoyés et désinfectés
L’air est purifié de tout microorganisme
Pression positive, empêche les bactéries de pénétrer de l’extérieur vers l’intérieur du bloc
• La stérilisation du matériel :
Le matériel utilisé en chirurgie doit être stérile ou à usage unique.
b-Autres infections associées aux soins :
1. Les infections urinaires nosocomiales (IUN) :
Définition :
Une infection urinaire est une infection qui peut toucher une ou plusieurs parties du système urinaire : les reins, les uretères, la vessie et l’urètre. Elle se manifeste le plus souvent par des douleurs ou une sensation de brûlure lors de la miction (= l’émission de l’urine), parfois par des douleurs abdominales et de la fièvre.
On peut trouver soit :
Bactériurie asymptomatique
Bactériurie symptomatique.
Bactéries responsables: Par ordre décroissant : E. coli : Résistant aux amino-pénicillines et souvent aux inhibiteurs des Beta-lactamases, Entérocoque, Ps. aeruginosa, Klebsiella, Entérobactérie, Serratia (groupe KES), Proteus, Morganella, Providencia, Candida.
Physiopathologie :
a. Facteurs de risques :
Facteur extrinsèques : 80% des IUN surviennent en présence d'un sondage urinaire. Le risque augmente avec sa durée (5 à 10 % de plus chaque jour).La fréquence de l'IUN est directement corrélée au non respect des mesures d'hygiène et d'asepsie. 20% des IUN sont liées à un geste sur les voies urinaires (endoscopies dont cystoscopie, chirurgie urologique).
Facteurs intrinsèques : Le sexe féminin (le risque est multiplié par 2), l'âge > 50 ans diabète, antibiothérapie préalable, traumatisme de la Moelle épinière (vidange vésicale incomplète, sondage itératif), diarrhée nosocomiale chez un malade sondé.
b. Mécanisme :
b.1.Colonisation du matériel: elle peut se faire à 3 niveaux : dans la région périnéale, au niveau de la jonction sonde urinaire/ collecteur (ouverture régulière des systèmes de drainage non clos) et dans le système collecteur par reflux (intérêt du système anti- reflux).
b.2. Contamination du patient sondé : elle se fait selon 2 voies :
endoluminale par l'urine contaminée et infectée (75%),
trans-uretrale entre la muqueuse urétrale et la sonde urinaire (25%).
2. Infection sur cathéter
Quatre situations sont possibles :
Contamination du cathéter
Colonisation du cathéter
Infection clinique sur cathéter
Bactériémie sur cathéter
Agents microbiens :
Les Staphylocoques sont en cause dans 30 à 50 % des cas, plus souvent S.Aureus que S. epidermidis, suivi des BGN et des champignons. D'autres pathogènes sont rencontrés chez les Immunodéprimés : Acinetobacter sp, Micrococcus, Bacillus sp, corynébactérie
Physiopathologie :
a. Facteur de risque :
L'hôte : âges extrêmes, neutropénie, chimiothérapie prolongée, infection à distance, traitement immunosuppresseur, lésions cutanées.
Environnement : modification de la Flore cutanée, non respect des mesures d'hygiène, manipulation des lignes de perfusions, alimentation parentérale.
Cathéter : mauvaise condition de pose. Le PVC est plus infectiogène que le polyméthane, manipulation de lignes de perfusion, cathéter multiluminale, localisation (fémorale, plus dangereuse que la jugulaire et sous Clavière).
b. Mécanisme :
b.1. colonisation du cathéter :
Résultat de l'intervention entre :
- Hôte
- Microorganisme
- Matériaux.
b.2. Portes d'entrée potentielles :
- Site d'insertion : migration des bactéries du revêtement cutané, le long de la surface du cathéter jusqu'à son extrémité interne (colonisation de surface)
- Pavillon et raccords : Les bactéries y sont introduites par les mains du personnel lors de manipulations (colonisation endoluminales)
- Voie hématogène : contamination à partir d'un foyer à distance.
- Soluté de perfusion : exceptionnel, contexte épidémique.
3. Les pneumonies nosocomiales : (PN)
Définition: Association des critères suivants :
Diagnostic radiologique : (Radiographie de thorax ou scanner avec image d'une ou plusieurs opacités parenchymateuses, récentes, et évolutives
Soit identification d'un genre bactérien isolé de :
- de l'expectoration.
- par ponction transtrachéale.
- du lavage broncho- alvéolaire.
- d'un prélèvement par brossage télescopique protégé ou d'un prélèvement trachéal distal par cathéter protégé.
- par ponction d'abcès pulmonaire ou de plaie, d'une pneumonie ou d'abcès authentifié par un examen histologique.
Agents responsables: BGN: Pseudomonas sp, Acinetobacter, groupe KES, Staphylocoque aureus, S. épidermidis, Agents fongiques dont Candida (10% des PN), Streptocoque pneumonie et H.influenzae (PN précoces), plus rare les anaérobies dont la place exacte est mal connue par difficulté d'isolement. Les Legionella, des virus divers rencontrés en situation épidémique. Aspergillus sp. et Pneumocystis carinii: chez les sujets immunodéprimé,
Les PN plurimicrobiennes sont fréquentes (30 à 40% des cas).
Physiopathologie :
a. Facteurs de risques :
Ils sont en rapport avec la ventilation ou le patient lui même.
Le facteur principal est l'orthèse endotrachéale, viennent ensuite l’âge >70 ans, l’insuffisance respiratoire chronique, l’état de choc, l’intervention chirurgicale récente (abdominale ou thoracique), la durée de ventilation, la trachéotomie, la ventilation, la baisse de la vigilance (sédation), d'autres facteurs de risque sont décrits : le mode d'intubation (orale ou nasale).
b. Mécanisme :
La contamination et l'infection se font essentiellement par voie aérienne.
La contamination initiale se fait à partir de l'oropharynx. Elle est liée à l'adhésion bactérienne et est favorisée par des facteurs de terrain. L'origine des bactéries est avant tout digestive (surtout gastrique) favorisée par une sonde naso-gastrique, l'impossibilité de boire, les morphiniques et les curares qui inhibent la motricité de l'appareil digestif, l'administration d'ATB qui favorisent la croissance des bactéries pathogènes.
Le rôle de l'environnement est certain, les mains des soignants sont un important vecteur de contamination.
L'infection pulmonaire survient après colonisation de l'arbre trachéo-bronchique par micro inhalations répétées (sondes d'intubation non totalement imperméable) et microtraumatisme de la muqueuse trachéale (inefficacité du drainage mucociliaire).
D'autres modes de contamination sont possibles :
- Contamination directe par le matériel de ventilation artificielle (pièges à eau, nébulisateurs, circuits de ventilation) d'où la nécessite de précautions de désinfection après usage, et de change quotidien de l'eau.
- Infection par voisinage (infection intrabdominale haute)
- Infection par voie hématogène (rare).
Classification :
Deux types de PN différentes par leur physiopathologie et leur épidémiologie peuvent être individualisés suivant leur délai de survenue.
• PN précoce, survenant avant le 5e jour d'hospitalisation.
• PN tardive, survenant après le 5e jour d'hospitalisation.
Conclusion :
La lutte contre les infections associées aux soins est l’affaire de tous, le personnel soignant est la base de cette stratégie par l’application des bonnes pratiques en exerçant son travail.
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